Урок 6. Роды и родоразрешение.

В этом уроке.

Роды в народной традиции. Естесственный ход родов. Что собой представляет современное родовспоможение. Где рожать? Как грамотно организовать свои роды в родильном доме. Еще раз о питании во время родов. 

Мини-тренинг родов. Рисование под звуки. Бассейн. 
Печатный материал: приемы самообезболивания при схватках и потугах. 

 

РОДЫ

 

Роды представляют собой серию последовательный маточных сокращений, которые вызывают сглаживание и открытие шейки матки и приводят к возникновенияю произвольных потужных усилий, в свою очередь заканчивающихся изгнанием плода и его оболочек через влагалище. Такова формулировка, взятая из американского учебника "Акушерство и гинекология". Роды это нормальное физиологическое явление, которое у большинства жещин проходит без осложнений. Поэтому основная задача специалиста, ведущего роды, обеспечить их безопасное течение без вреда для матери и новорожденного, обеспечивая комфорт роженице и присутствующим с ней лицам, информируя их о ходе родоразрешения. 
Весь процесс родов при затылочном предлежании включает в себя следующие компоненты: вставление головки, сгибание головки, продвижение, внутренний поворот головки, разгибание головки и изгнание.  

 

Подготовка организма к родам. У первородящих примерно за 2 недели до родов головка малыша фиксируется у входа в малый таз (вставление головки), живот опускается, в связи с чем наступает некоторое облегчение от давления плода на органы брюшной полости, но одновременно может усилиться дискомфорт в тазу и участиться мочеиспускание. У повторнородящих живот может и не опускаться до начала родов. В течение последних 4-8 недель беременности маточные сокращения, называемые сокращениями Брекстона Хикса, начинают возникать с возрастающей частотой, ближе к родам иногда эти сокращения могут возникать каждые 10-20 минут. Такие сокращения часто принимаются жещинами за роды, но отличаются от истинных родов отсутствием изменений со стороны шейки матки в ответ на схватки.
За некоторое время до родов (у разных женщин от нескольких дней до нескольких недель) шейка матки размягчается, укорачивается (это часто называют сглаживанием шейки матки), цервикальный канал начинает раскрываться. Часто к моменту начала истинных схваток раскрытие уже составляет 1-3 см! При этом у повторнородящих это раскрытие случается чаще и больше. Это связано с тем, что консистенция шейки матки у первородящих более плотная и часто цервикальный канал к началу родов бывает закрыт. Сглаживание шейки матки часто сопровождается отхождением слизистой пробки, расположенной в цервикальном канале. Вы можете ее заметить, можете не заметить. Выглядит это как отхождение из влагалища небольшого количества слизи, немного окрашенной кровью. Но если заметили, то будете точно знать, что роды начались.
Периоды родов. Роды это непрерывный процесс. Однако для удобства с научной и практической точки зрения процесс разделили на три периода, при этом в первом периоде выделяют пассивную и активную фазы. Первый период - от начала родов до полного раскрытия маточного зева. Второй период начинается после полного открытия маточного зева и заканчивается рождением ребенка. Третий период - после рождения ребенка до отделения последа.

Ниже будут представлены данные исследования Friedman 1967 г. Эти данные хотя и имеют огромнуюю ценность в качестве практического руководства для акушеров, однако "не должны восприниматься как жесткие рамки, при нарушении которых непременно должно следовать активное вмешательство в ход родов... Более адеватным является клинический подход, когда вероятность благполучного исхода влагалищных родов определяется на основании общей клиническй картины и динамики прогрессии родов". (стр. 249 "Акушерство и гинекология. I. Акушерство." Алан Х. ДеЧерни, Лорен Натан).
Женщине желательно понимать, что частота и длительность схваток сами по себе не являюся критериями прогрессии родов, и самое лучшее для нее и ее малыша - это максимально расслабиться, довериться своей природе и оставить оценку своего состояния акушеру. Врач определяет физиологичность родовой деятельности по совокупности факторов, и чтобы их понимать, нужно самой быть не просто врачом, а акушером. 

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ. СХВАТКИ.

Схватки. У повторнородящих женщин вставление головки происходит с началом схваток - первого периода родов.  При истинном начале родов женщины описывают схватки как появление боли в пояснице, отдающей в низ живота. Лишь небольшое количество женщин не испытывают дискомфорта во время схваток. Интенсивность болевых ощущений зависит от многих факторов: соотношения между размерами таза и плода, качества и силы схваток, эмоционального и физического состояния женщины. Интенсивность каждой схватки постепенно нарастает, достигая максимума, после чего дискомфорт быстро проходит до начала следующей схватки.

Женщина в первом периоде родов. В первом периоде родов женщина может ходить или сидеть по желанию. Если хочется лежать, необходимо избегать положения лежа на спине. Не следует принимать ничего кроме небольшого количества чистой воды, пить которую нужно маленькими глоточками, допустимо применять лед и водорастворимые составы для увлажнения губ и рта. В случае длительных родов, если потребуется значительное количество воды и калорий, врач примет решение ввести их внутривенно.
Медицинское наблюдение в первом периоде родов.

В течение схваток для оценки вашего состояния периодически будут измерять давление и пульс. 

Также контролируется жидкость, чтобы не допустить обезвоживания или наоборот  гипергидратации.

Контроль состояния плода называют фетальным мониторингом.  Выслушивается частота сокращений сердца ребенка. Оценивается сократительная деятельность матки (частота, длительность, сила). Мониторинг прогрессии родов осуществляется в этом периоде как контроль за состоянием шейки матки, однако влагалищное исследование следует проводить как можно реже с целью предотвращения восходящего инфицирования.

Обезболивание. Для врача достаточным поводом для назначения вам обезболивающего является ваша просьба. Поэтому взвесьте заранее все за и против, примените для начала все доступные вам методики (такие как осознание механизма родов, психологическая поддержка родных, массаж, релаксация, управление дыханием, концентрация внимания), которые вы освоили на курсах подготовки к родам. Попросите вашу акушерку и родных сразу по прибытии в роддом напоминать вам об этих методиках, поскольку не всегда правильное решение приходит на ум вовремя. И знайте, что если вы попросите, вас обезболят. Кроме того, существуют медицинские показания, при наличии которых врач обязан настоять на применении обезболивания. Если вы выбрали врача и решили ему довериться, необходимо следовать его рекомендациям, если он на них настаивает.

Амниотомия (вскрытие плодного пузыря) уже давно не рассматривается как самостоятельный способ стимуляции родовой деятельности. Более того, она повышает риск хориоамнионита (см. ниже) и возникновения выпадения петель пуповины при неплотном вставлении предлежащей части плода. Однако, есть положительные моменты, благодаря которым амниотомию следует применять в некоторых случаях, а именно: возможность оценки околоплодных вод, вероятное усиление сократительной деятельности матки, возможность проведения внутреннего мониторинга плода. До, во время и после амниотомии должна быть оценена ЧСС плода.

Длительность. Согласно исследованию Friedman 1967 г. длительность первого периода у первородящих женщин составляет от 6 до 18 часов, у повторнородящих от 2 до 10 часов. Считается, что нормальная скорость раскрытия шейки матки - от 1,2 см в час у первородящих и от 1,5 см в час у повторнородящих.

ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ. РОЖДЕНИЕ (ИЗГНАНИЕ ПЛОДА)

 

В течение потужного периода происходят все остальные компоненты родов: сгибание головки, продвижение, внутренний поворот головки, разгибание и наружный поворот головки. 
Потуги. На начало второго периода обычно указывает появление желания тужиться во время схватки. Возникающее при этом повышенное внутрибрюшное давление и сила маточных сокращений приводят к изгнанию плода из полости матки. При полном открытии шейки матки головка плода благодаря маточным сокращениям начинает продвигаться вниз, сдавливая стенки прямой кишки. В от­вет на раздражение рецепторов прямой кишки мышцы передней брюшной стенки и диафрагмы рефлекторно сокращаются: так начинаются потуги. Головка плода давит на тазовое дно и на прямую кишку женщины, вызывая у нее желание опорожнить кишечник – позыв к дефекации. Это и есть потуга. 
Когда можно тужиться? Перед тем как начать тужиться, необходимо позвать доктора, чтобы он определил, где нахо­дится головка ребенка. Тужиться надо только в том случае, если она прошла почти весь родо­вой путь и уже лежит на тазовом дне. Преждевременные потуги приводят к быстрому истоще­нию сил женщины, слабости потуг , нарушению маточно-плацентарного кровообращения и не­достатку кислорода для младенца.

У всех женщин желание тужиться возникает в разное время. Если оно появилось, когда го­ловка уже находится достаточно низко, но шейка матки еще не раскрылась до конца, то, прод­вигая головку силой потуг, роженица может спровоцировать разрыв шейки матки. Для сдержи­вания преждевременных потуг роженице рекомендуют пользоваться специальной схемой дыхания.

 

В этом периоде показателем прогрессии родов является продвижение предлежащей части плода. 
 

Длительность второго периода у первородящих женщин согласно того же исследования составляет от 30 мин. до 3 часов, у повторнородящих от 5 до 30 минут. А средние показатели составляют 50 и 20 минут соответственно.

ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ.

 

Для обеих категорий женщин этот период родов составляет в норме до 30 минут. 

 

ХОРИОАМНИОНИТ

 

Хориоамнионит - это воспаление плодных оболочек (хориона и амниона), возникающее вследствие инфицирования во время беременности и родов. Хориоамнионит встречается у 4% беременных и значительно увеличивает риск возникновения послеродовых гнойно-септических заболеваний матери и плода, занимающих одно из ведущих мест в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Причины. Возбудителями хориоамнионита могут быть анаэробы, энтерококки, стрептококки, стафилококки и их ассоциации.
Существует несколько механизмов развития хориоамнионита, но главный путь - восходящий. Цервикальная слизь и плодные оболочки являются эффективным барьером против бактериальной инвазии. Инфицирование происходит чаще всего при преждевременном разрыве плодных оболочек, в результате этого патогенная микрофлора из влагалища восходящим путем попадает в полость амниона.
Хориоамнионит может возникнуть трансплацентарно при бактериемии, особенно при инфицировании стрептококками группы В и листериями.
Группа риска. Хориоамнионит значительно чаще возникает у беременных и рожениц группы высокого риска. Наибольшее значение имеют пиелонефриты беременных, наличие истмикоцервикальной недостаточности, патологические роды, оперативные вмешательства, частые влагалищные исследования и др. Инвазивные процедуры также могут быть причиной амниональной инфекции: амниоскопия, биопсия хориона, амниоцентез, а также у пациенток, подвергшихся наложению шва на шейку матки (1-2%).
Самый важный фактор риска возникновения хориоамнионита — дородовое излитие околоплодных вод. Это осложнение беременности встречается при доношенной беременности в 12- 15%, при недоношенной беременности в 30- 53% случаев.

Симптомы:

• повышение температуры тела у беременной более 37,5;
• тахикардия более 100 уд/мин.;
• болезненность матки при пальпации;
• гноевидные выделения из матки;
• гнилостный запах амниотической жидкости;
• тахикардия у плода более 160 уд/мин;
• лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Осложнения. Риск осложнений особенно велик при преждевременных родах. С инфицированной амниотической жидкостью возбудитель инфекции может проникать в организм плода различными путями: при заглатывании, аспирации, через кожу и слизистые оболочки глаз, что может явиться причиной внутриутробной инфекции плода и даже сепсиса и гибели новорожденных. Риск для матери - послеродовой эндометрит, инфекционно-токсический шок, гипотонические маточные кровотечения.

 

(Примечание: статья находится в разработке пока вы видите это примечание).

 

Автор: Н.А. Ховратович